引產(chǎn)申請(qǐng)書(shū)
當(dāng)下市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活躍，交易頻繁，申請(qǐng)書(shū)使用的情況越來(lái)越多，請(qǐng)注意不同的對(duì)象有不同的申請(qǐng)書(shū)。來(lái)參考自己需要的申請(qǐng)書(shū)吧！以下是小編幫大家整理的引產(chǎn)申請(qǐng)書(shū)，歡迎閱讀與收藏。
引產(chǎn)申請(qǐng)書(shū)1
白露街道計(jì)生辦：
我叫，家住鷹潭高新區(qū)白露街道 村（居）委會(huì) 村小組，生于 年 月 日，身份證號(hào)碼為 ，丈夫叫 ，生于年 月 日，身份證為 ，
我們于 年 月 日結(jié)婚，婚后在 年 月 日生育第一胎，性別 ，我現(xiàn)在計(jì)劃 懷孕 周。
我們申請(qǐng)自愿在 醫(yī)院做引產(chǎn)手術(shù)，懇請(qǐng)白露計(jì)生辦開(kāi)具有關(guān)引產(chǎn)證明，并對(duì)以下事項(xiàng)作出鄭重承諾：
1、在引產(chǎn)中引起的事故、責(zé)任及引產(chǎn)引起的.后遺癥由自己承擔(dān)；
2、引產(chǎn)的一切費(fèi)用自理。
申請(qǐng)人（夫妻雙方簽字、手印）：
聯(lián)系電話：
年 月 日
引產(chǎn)申請(qǐng)書(shū)2
白露街道計(jì)生辦：
我叫，家住鷹潭高新區(qū)白露街道村
（居）委會(huì)村小組，生于年月日，身
份證號(hào)碼為，丈夫叫，生于年月日，身份證為，
我們于年月日結(jié)婚，婚后在年月日生育第一胎，性別，我現(xiàn)在計(jì)劃懷孕周。
我們申請(qǐng)自愿在醫(yī)院做引產(chǎn)手術(shù)，
懇請(qǐng)白露計(jì)生辦開(kāi)具有關(guān)引產(chǎn)證明，并對(duì)以下事項(xiàng)作出鄭重
承諾：
1、在引產(chǎn)中引起的事故、責(zé)任及引產(chǎn)引起的`后遺癥由自己承擔(dān)；
2、引產(chǎn)的一切費(fèi)用自理。
申請(qǐng)人（夫妻雙方簽字、手印）：
聯(lián)系電話：
年月日
引產(chǎn)申請(qǐng)書(shū)3
姓名：
年齡：
歲康復(fù)室：
床號(hào)：
身份證：
本人因意外妊娠（醫(yī)學(xué)原因不宜繼續(xù)妊娠）,需終止妊娠，經(jīng)醫(yī)生介紹各種終止妊娠方法后，我已了解到了引產(chǎn)是指意外妊娠或胎兒異常至中孕，通過(guò)手術(shù) 中止妊娠的一種方法。
通過(guò)咨詢我知道了引產(chǎn)手術(shù)在術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)引產(chǎn)藥物過(guò)敏、大出血、感染；軟產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)組織殘留、清宮時(shí)子宮穿孔、臟器損傷；偶爾有可能發(fā)生子宮破裂、羊水栓塞、彌漫性血管凝血、子宮損傷等。術(shù)后有可能發(fā)生繼發(fā)性不孕、閉經(jīng)等。 我清楚了引產(chǎn)手術(shù)的'主要優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，也能理解由于個(gè)體差異，在現(xiàn)在醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，施行該手術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)無(wú)法預(yù)料或者難以防范的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不良后果，該服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生就本頁(yè)背面的內(nèi)容，已充分向本人（近親屬）說(shuō)明，一旦發(fā)生所述情況或手術(shù)意外，醫(yī)務(wù)人員會(huì)按醫(yī)療原則和技術(shù)規(guī)范給予治療，最大限度地保證我的安全；如屬手術(shù)并發(fā)癥，將按照相關(guān)法律、法規(guī)所規(guī)定 的程序給予解決。
對(duì)于引產(chǎn)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)和可能發(fā)生的不良后果，我已充分理解，結(jié)合本人情況，且愿意承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn)，同意施行引產(chǎn)手術(shù)。
受術(shù)者簽名：
近親屬簽名： 與受術(shù)者關(guān)系
__年__月__ 日時(shí)分
手術(shù)醫(yī)師簽名：
__年__月__日時(shí) 分
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