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調(diào)查令申請(qǐng)書

時(shí)間:2025-09-03 10:10:21 申請(qǐng)書

調(diào)查令申請(qǐng)書

  在現(xiàn)在社會(huì),我們每個(gè)人都可能要用到申請(qǐng)書,利用申請(qǐng)書我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。寫申請(qǐng)書需要注意哪些問(wèn)題呢?下面是小編為大家收集的調(diào)查令申請(qǐng)書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

調(diào)查令申請(qǐng)書

調(diào)查令申請(qǐng)書1

  號(hào):(______)越法民一初字第23號(hào)

  申請(qǐng)人:______,女,漢族,_________出生,______人,住址:_________市______區(qū)______鎮(zhèn)______路___號(hào),手機(jī):____________。

  委托代理人:廣東環(huán)球經(jīng)緯律師事務(wù)所律師盧愿光

  地址:_________郵編:_________

  電話:_________手機(jī):_________

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求貴院依職權(quán)向廣東______人力資源有限公司調(diào)取本案被告何______的實(shí)際月總收入工資單。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人(原告)與何______(被告)離婚糾紛一案已訴于貴院,貴院將于______年___月___日開庭審理(案號(hào)(______)越法民一初字第23號(hào)),申請(qǐng)人于______年___月___日收到貴院送達(dá)的《被告證據(jù)目錄》(有關(guān)質(zhì)證意見開庭時(shí)發(fā)表),申請(qǐng)人認(rèn)為被告提交的《工資收入證明》存在隱瞞及低報(bào)工資額的情況,被告實(shí)際的月工資總額遠(yuǎn)比《工資收入證明》中5000元/月高,被告作為大型人力資源公司的市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)部經(jīng)理,一直以來(lái)被告均對(duì)申請(qǐng)人稱其工資額在100元/月。申請(qǐng)人起訴離婚后,被告為了逃避支付撫養(yǎng)費(fèi)的責(zé)任,不愿按實(shí)際工資額承擔(dān)兒子何___潢的撫養(yǎng)費(fèi),采用低報(bào)工資額的方式,實(shí)際上惡意逃避承擔(dān)撫養(yǎng)責(zé)任的表現(xiàn),嚴(yán)重?fù)p害何___潢的合法權(quán)益,另外由于何昊潢患有嚴(yán)重的腦癱后遺癥,醫(yī)療費(fèi)很高,如果貴院采納被告的《工資證明》5000元/月的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算撫養(yǎng)費(fèi),無(wú)法保障何昊潢的生活所需,此前申請(qǐng)人及代理人曾試圖向被告的.單位調(diào)取被告的實(shí)際工資單,但遭到拒絕。基于所述事實(shí),根據(jù)《中華人民共和國(guó)婚姻法》和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人及何___潢的合法權(quán)益,特申請(qǐng)貴院依職權(quán)向廣東______人力資源有限公司調(diào)取本案被告何______實(shí)際總收入的工資單。

  此致

  廣州市越秀區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:______

  委托代理人:律師

  ______年___月___日

調(diào)查令申請(qǐng)書2

  案號(hào)(20xx)包民一初字第00XX號(hào)

  申請(qǐng)人:戴某(34010419XX1005XXX)特別授權(quán)代理人XX律師事務(wù)所張XX律師

  律師執(zhí)業(yè)證號(hào):XXXXXXXXXXXX

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求貴院依法開具調(diào)查令,以便申請(qǐng)人能夠持令前往 安徽XXX、安徽XXX造價(jià)有限責(zé)任公司 調(diào)查如下具體證據(jù)材料:

  一、安徽XXX(20xx)皖民四終字第00XXXX號(hào)民事判決書,以及該案20xx年X月X日對(duì)賬及審核造價(jià)筆錄XXXXX;

  二、安徽XX工程造價(jià)有限責(zé)任公司【20xx】003號(hào)《決算審核報(bào)告書》;

  事實(shí)和理由:

  原告戴XX訴深圳市XXX設(shè)計(jì)工程有限公司安徽分公司、深圳市XXX工程有限公司工程合同糾紛一案已起訴至貴院,現(xiàn)正在審理之中。

  由于上述相關(guān)單位不會(huì)提供調(diào)查令所申請(qǐng)調(diào)查的真實(shí)證據(jù)材料,原告又無(wú)法自行從相關(guān)單位取得上述證據(jù)材料,而此證據(jù)對(duì)查清案件事實(shí)尤為重要,為查清本案有關(guān)事實(shí),維護(hù)原告的合法權(quán)益,特依法申請(qǐng)人民法院對(duì)以上事項(xiàng)開出調(diào)查令,以便申請(qǐng)人能持令前往各單位調(diào)查取得上述具體證據(jù)材料。

  此 致

  XX市包河區(qū)人民法院

  XXXX律師事務(wù)所

  律師

  20xx年X月X日

調(diào)查令申請(qǐng)書3

  申請(qǐng)人:××××××有限公司

  委托代理人:××××律師事務(wù)所律師×××(執(zhí)業(yè)證號(hào):××××××)。

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  依法請(qǐng)求××人民法院出具調(diào)查令,以便申請(qǐng)人前往××房產(chǎn)局、國(guó)土資源局調(diào)取××××××有限公司的`房地產(chǎn)信息。

  申請(qǐng)理由:

  因我公司與××××有限公司之間金融不良資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓追償合同

  執(zhí)行糾紛一案,需到××房產(chǎn)局、國(guó)土資源局調(diào)取××××有限公司房地產(chǎn)信息以證明有財(cái)產(chǎn)可供執(zhí)行。現(xiàn)依據(jù)《關(guān)于調(diào)查令的實(shí)施規(guī)則》的相關(guān)規(guī)定,申請(qǐng)貴院出具調(diào)查令,以便申請(qǐng)人前往××市×

  ×區(qū)房產(chǎn)局、國(guó)土資源局等 調(diào)取前述證據(jù)。

  此致

  ××市××區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:

  年 月 日

  附:×××律師執(zhí)業(yè)證復(fù)印件一份

調(diào)查令申請(qǐng)書4

上海市xxxx區(qū)人民法院:

  貴院受理的案號(hào)為( )原告xx訴被告xxx離婚糾紛一案,原告對(duì)被告掌握夫妻共同財(cái)產(chǎn)的情況不甚了解,而被告的財(cái)產(chǎn)狀況對(duì)夫妻共同財(cái)產(chǎn)的.分割至關(guān)重要。但由于國(guó)家法律法規(guī)的限制,原告方無(wú)法自行收集被告有關(guān)財(cái)產(chǎn)權(quán)屬等證據(jù)材料,因此特申請(qǐng)法院出具調(diào)查令收集相關(guān)證據(jù):

  調(diào)查機(jī)構(gòu):

  該機(jī)構(gòu)地址:

  申請(qǐng)人:

  代理人:

  年 月 日

調(diào)查令申請(qǐng)書5

  申請(qǐng)人:上海**有限公司

  特別授權(quán)代理人:上海申浩律師事務(wù)所成彥亮律師

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求貴院依法開具調(diào)查令,以便申請(qǐng)人能夠持令前往 上海超市、有限公司、(中國(guó))投資有限公司、江蘇超市有限公司 調(diào)查如下具體證據(jù)材料:

  一、上述四家銷售商在20xx年12月1日前幾年應(yīng)該支付給保健品有限公司的貨款總額,以及已經(jīng)支付的貨款總額。

  二、截止20xx年12月13日,上述四家銷售商已經(jīng)支付給保健品有限公司的貸款。

  三、上述款項(xiàng)中,截止目前,上述四家銷售商已經(jīng)支付給保健品有限公司的貨款總額。

  事實(shí)和理由:

  被上訴人保健品有限公司訴上訴人上海貿(mào)易有限公司一案已上訴至貴院,現(xiàn)正在審理之中。

  由于上訴人的法定代表人與被上訴人的法定代表人原系朋友關(guān)系,長(zhǎng)期合作做生意,上訴人是上述四家銷售商的銷售代理人,所有貸款都直接回籠到**公司的賬戶。被上訴人不會(huì)提供調(diào)查令所申請(qǐng)調(diào)查的'真實(shí)證據(jù)材料,上訴人又無(wú)法自行從各大超市取得上述證據(jù)材料,而此證據(jù)對(duì)查清案件事實(shí)尤為重要,為揭穿被上訴人偽造證據(jù),提起惡意訴訟的事實(shí),維護(hù)上訴人的合法權(quán)益,特依法申請(qǐng)人民法院對(duì)以上事項(xiàng)開出調(diào)查令,以便申請(qǐng)人能持令前往各超市調(diào)查取得上述具體證據(jù)材料。

  人民法院

  律師事務(wù)所

  二○**年三月二十一日

調(diào)查令申請(qǐng)書6

  申請(qǐng)人:____________,男,________年____月____日出生,____族,身份證號(hào):______________,住____________________。電話:_______________。

  被申請(qǐng)人:____________,男,________年____月____日出生,____族,身份證號(hào):______________,住____________________。電話:_______________。

  申請(qǐng)事項(xiàng):請(qǐng)求法院出具調(diào)查令,調(diào)取被申請(qǐng)人在中國(guó)_______________銀行的'銀行交易記錄以及轉(zhuǎn)賬記錄。

  事實(shí)與理由:申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人確認(rèn)合同無(wú)效糾紛一案,業(yè)經(jīng)貴院受理,被申請(qǐng)人轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn),逃避債務(wù),損害申請(qǐng)人的合法權(quán)益,申請(qǐng)人又無(wú)法取得相關(guān)證據(jù),為方便查明案情,提高訴訟效率,維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,申請(qǐng)人特向貴院提出上述申請(qǐng),請(qǐng)予準(zhǔn)許。

此致

  ________區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:____________

  ________年____月____日

調(diào)查令申請(qǐng)書7

  申請(qǐng)人:上海XX有限公司特別授權(quán)代理人上海申浩律師事務(wù)所成彥亮律師 律師執(zhí)業(yè)證號(hào):13101200910637095

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求貴院依法開具調(diào)查令,以便申請(qǐng)人能夠持令前往上海XXX超市、上海樂(lè)XXX流有限公司、XXX(中國(guó))投資有限公司、江蘇XX超市有限公司調(diào)查如下具體證據(jù)材料:

  一、上述四家銷售商在20xx年12月1日前幾年應(yīng)該支付給XX保健品有限公司的貨款總額,以及已經(jīng)支付的貨款總額。

  二、截止20xx年12月13日,上述四家銷售商已經(jīng)支付給XX保健品有限公司的貸款。

  三、上述款項(xiàng)中,截止目前,上述四家銷售商已經(jīng)支付給XXX保健品有限公司的貨款總額。

  事實(shí)和理由:

  被上訴人XXX保健品有限公司訴上訴人上海XX貿(mào)易有限公司一案已上訴至貴院,現(xiàn)正在審理之中。

  由于上訴人的`法定代表人XXX與被上訴人的法定代表人XXX原系朋友關(guān)系,長(zhǎng)期合作做生意,上訴人是上述四家銷售商的銷售代理人,所有貸款都直接回籠到XX公司的賬戶。被上訴人不會(huì)提供調(diào)查令所申請(qǐng)調(diào)查的真實(shí)證據(jù)材料,上訴人又無(wú)法自行從各大超市取得上述證據(jù)材料,而此證據(jù)對(duì)查清案件事實(shí)尤為重要,為揭穿被上訴人偽造證據(jù),提起惡意訴訟的事實(shí),維護(hù)上訴人的合法權(quán)益,特依法申請(qǐng)人民法院對(duì)以上事項(xiàng)開出調(diào)查令,以便申請(qǐng)人能持令前往各超市調(diào)查取得上述具體證據(jù)材料。

  此致

  江蘇省XX市中級(jí)人民法院

  上海申浩律師事務(wù)所

  律師

  20xx年3月21日

調(diào)查令申請(qǐng)書8

  申請(qǐng)人:

  授權(quán)代理人:

  律師執(zhí)業(yè)證號(hào):

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求貴院依法開具調(diào)查令,以便申請(qǐng)人能夠持令前往上海___超市、上海樂(lè)___流有限公司、___(中國(guó))投資有限公司、江蘇__超市有限公司調(diào)查如下具體證據(jù)材料:

  一、上述四家銷售商在20__年12月1日前幾年應(yīng)該支付給__保健品有限公司的貨款總額,以及已經(jīng)支付的貨款總額。

  二、截止20__年12月13日,上述四家銷售商已經(jīng)支付給__保健品有限公司的貸款。

  三、上述款項(xiàng)中,截止目前,上述四家銷售商已經(jīng)支付給___保健品有限公司的貨款總額。

  事實(shí)和理由:

  被上訴人___保健品有限公司訴上訴人上海__貿(mào)易有限公司一案已上訴至貴院,現(xiàn)正在審理之中。

  由于上訴人的法定代表人___與被上訴人的法定代表人___原系朋友關(guān)系,長(zhǎng)期合作做生意,上訴人是上述四家銷售商的銷售代理人,所有貸款都直接回籠到__公司的賬戶。被上訴人不會(huì)提供調(diào)查令所申請(qǐng)調(diào)查的'真實(shí)證據(jù)材料,上訴人又無(wú)法自行從各大超市取得上述證據(jù)材料,而此證據(jù)對(duì)查清案件事實(shí)尤為重要,為揭穿被上訴人偽造證據(jù),提起惡意訴訟的事實(shí),維護(hù)上訴人的合法權(quán)益,特依法申請(qǐng)人民法院對(duì)以上事項(xiàng)開出調(diào)查令,以便申請(qǐng)人能持令前往各超市調(diào)查取得上述具體證據(jù)材料。

此致

  江蘇省__市中級(jí)人民法院

  上海申浩律師事務(wù)所

  律師

  二零__年三月二十一日

調(diào)查令申請(qǐng)書9

  上訴人(一審被告):住所地:,上訴人(一審被告):住所地:___市電話:,因中國(guó)建設(shè)銀行股份有限公司___沈中支行訴我借貸糾紛一案,經(jīng)和平法院一審我們敗訴提起上訴現(xiàn)在貴院審理因有重大事實(shí)直接決定本案性質(zhì)特提請(qǐng)二審法院調(diào)取:

  原告說(shuō)在______年___月___日把在______年___月___日把錢全部提出來(lái),超過(guò)五萬(wàn)就得憑本人的身份證核實(shí)后取款,原告在有意回避47萬(wàn)取款條,要是騙子把錢都提出來(lái)就不會(huì)在______年___月___日去和原告公證,只有一種可能是經(jīng)辦人提走的錢,又要求騙子和他去辦的公證(貸款都不公證就此特殊是以此要脅我們還錢),而銀行拒不提供該取款條,按最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第七十五條有證據(jù)證明一方當(dāng)事人持有證據(jù)無(wú)正當(dāng)理由拒不提供,如果對(duì)方當(dāng)事人主張?jiān)撟C據(jù)的`內(nèi)容不利于證據(jù)持有人,可以推定該主張成立。雖然有此規(guī)定,但當(dāng)事人還是想請(qǐng)求法院調(diào)取______年___月___日那47萬(wàn)取款條,查清事實(shí),事實(shí)終究是事實(shí)啊,找出真正的貸款人啊,依法判決。

  此致

  ___市中級(jí)人民法院

  申請(qǐng)人:

  ______年___月___日

調(diào)查令申請(qǐng)書10

  當(dāng)事人:高xx,男,漢族,19xx年3月x日出生,漢族,住安陽(yáng)市xxxxxxxxxx,身份證號(hào): xxxxxxxxx,電話18790822884。

  申請(qǐng)人:常躍,河南新大地律師事務(wù)所律師,執(zhí)業(yè)證號(hào):14105201510112569。

  接受調(diào)查人:安陽(yáng)市公安局交通管理支隊(duì)事故處理二大隊(duì)。

  請(qǐng)求事項(xiàng):因高xx(被告)與王xx(原告)機(jī)動(dòng)車道路交通事故責(zé)任糾紛(案由)一案中存在因客觀原因不能自行收集證據(jù)的情形,特請(qǐng)求貴院開具律師調(diào)查令,以便申請(qǐng)人能夠持律師調(diào)查令前往安陽(yáng)市公安局交通管理支隊(duì)事故處理二大隊(duì)收集如下證據(jù)材料:

  20xx年10月23日高xx與王xx交通事故詢問(wèn)筆錄等卷宗材料。

  事實(shí)和理由:

  高xx與王xx機(jī)動(dòng)車道路交通事故責(zé)任糾紛(案由)一案,已由貴院受理。為維護(hù)被告的合法權(quán)益能夠得到有效保障,特向貴院申請(qǐng)調(diào)查20xx年10月23日高xx與王xx交通事故詢問(wèn)筆錄等卷宗材料。

此致

安陽(yáng)市龍安區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:河南新大地律師事務(wù)所

  20xx年3月23日

調(diào)查令申請(qǐng)書11

  申請(qǐng)人:

  授權(quán)代理人:

  律師執(zhí)業(yè)證號(hào):

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求貴院依法開具調(diào)查令,以便申請(qǐng)人能夠持令前往上海xxx超市、上海樂(lè)xxx流有限公司、xxx(中國(guó))投資有限公司、江蘇xx超市有限公司調(diào)查如下具體證據(jù)材料:

  一、上述四家銷售商在20xx年12月1日前幾年應(yīng)該支付給xx保健品有限公司的貨款總額,以及已經(jīng)支付的貨款總額。

  二、截止20xx年12月13日,上述四家銷售商已經(jīng)支付給xx保健品有限公司的貸款。

  三、上述款項(xiàng)中,截止目前,上述四家銷售商已經(jīng)支付給xxx保健品有限公司的貨款總額。

  事實(shí)和理由:

  被上訴人xxx保健品有限公司訴上訴人上海xx貿(mào)易有限公司一案已上訴至貴院,現(xiàn)正在審理之中。

  由于上訴人的法定代表人xxx與被上訴人的法定代表人xxx原系朋友關(guān)系,長(zhǎng)期合作做生意,上訴人是上述四家銷售商的銷售代理人,所有貸款都直接回籠到xx公司的賬戶。被上訴人不會(huì)提供調(diào)查令所申請(qǐng)調(diào)查的`真實(shí)證據(jù)材料,上訴人又無(wú)法自行從各大超市取得上述證據(jù)材料,而此證據(jù)對(duì)查清案件事實(shí)尤為重要,為揭穿被上訴人偽造證據(jù),提起惡意訴訟的事實(shí),維護(hù)上訴人的合法權(quán)益,特依法申請(qǐng)人民法院對(duì)以上事項(xiàng)開出調(diào)查令,以便申請(qǐng)人能持令前往各超市調(diào)查取得上述具體證據(jù)材料。

  此致

  江蘇省xx市中級(jí)人民法院

  上海申浩律師事務(wù)所

  律師

  二零xx年三月二十一日

調(diào)查令申請(qǐng)書12

當(dāng)事人:XX公司

  住所地:xx

  法定代表人:xx

  申請(qǐng)人:xxx,重慶XX律師事務(wù)所律師,執(zhí)業(yè)證號(hào):xxx

  聯(lián)系電話:xxx

  接受調(diào)查人:XX公司

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求貴院開具律師調(diào)查令,以便申請(qǐng)人能夠持律師調(diào)查令前往XX公司調(diào)查收集……

  事實(shí)和理由:

  XX公司委托本所代理其與XXX借款合同糾紛一案,貴院業(yè)已受理。現(xiàn)因?qū)徖硇枰璨樵儭畔ⅲ蚩陀^原因本所律師無(wú)法自行收集,特請(qǐng)求貴院開具律師調(diào)查令。

此致

  重慶市XX區(qū)人民法院

重慶XX律師事務(wù)所

  xx年xx月xx日

調(diào)查令申請(qǐng)書13

  申請(qǐng)人:__律師執(zhí)業(yè)證號(hào):__

  請(qǐng)求事項(xiàng):__

  請(qǐng)求貴院依法開具調(diào)查令,以便申請(qǐng)人能夠持令前往上海市黃浦___房屋征收服務(wù)事務(wù)所有限公司處調(diào)查并復(fù)制被告周___等與上海市黃浦第三房屋征收服務(wù)事務(wù)所有限公司簽訂的拆遷安置補(bǔ)償協(xié)議。

  事實(shí)與理由:

  原告祁___訴被告周___等共有權(quán)糾紛一案,業(yè)已被貴院受理。上述證據(jù)對(duì)本案審理具有重要作用。基于客觀條件限制,原告無(wú)法自行收集上述證據(jù)。因此,特申請(qǐng)貴院依法開具調(diào)查令收集上述證據(jù)。

此致

__區(qū)人民法院。

__律師事務(wù)所

  20____年8月12日

調(diào)查令申請(qǐng)書14

合肥市xx人民法院:

  申請(qǐng)人李某與中國(guó)xx銀行股份有限公司合肥分行借記卡糾紛一案,貴院現(xiàn)已受理。由于本案申請(qǐng)人需要提供證據(jù)證明銀行卡被盜刷,且銀行卡被盜刷時(shí)銀行卡原卡在申請(qǐng)人手中,故而需要獲取合肥市公安局xx分局經(jīng)濟(jì)犯罪偵查大隊(duì)報(bào)案的材料。由于該報(bào)案材料對(duì)查明本案事實(shí)有至關(guān)重要的作用,申請(qǐng)人及委托代理律師先后多次前往合肥市公安局xx分局經(jīng)濟(jì)犯罪偵查大隊(duì)調(diào)取報(bào)案材料,合肥市公安局xx分局經(jīng)濟(jì)犯罪偵查大隊(duì)均告知需要法院出具調(diào)查令方予以配合。現(xiàn)為查明案件事實(shí),維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益,故特向貴院提出調(diào)查令申請(qǐng)。

  擬調(diào)查單位:合肥市公安局xx分局經(jīng)濟(jì)犯罪偵查大隊(duì)

  擬調(diào)查內(nèi)容:調(diào)查李某向合肥市公安局xx分局經(jīng)濟(jì)犯罪偵查大隊(duì)報(bào)案的'材料。

  擬調(diào)查內(nèi)容證明目的:證明申請(qǐng)人李某銀行卡被盜刷,且銀行卡被盜刷時(shí)銀行卡原卡在申請(qǐng)人手中。

  以上調(diào)查令申請(qǐng),請(qǐng)求貴院予以簽發(fā)。

  申請(qǐng)人:xx

  特別授權(quán)代理人:xx

  律師xxx,執(zhí)業(yè)證號(hào):xx

  附:律師執(zhí)業(yè)證復(fù)印件

  xx年xx月 xx日

調(diào)查令申請(qǐng)書15

  申請(qǐng)人:______________,男,漢族,住安徽省合肥市_______________區(qū)_______________路__________

  _____村_______________幢_______________號(hào),身份證號(hào):______________,企業(yè)職工,聯(lián)系電話:______________

  1、申請(qǐng)事項(xiàng):請(qǐng)求貴院依法開具調(diào)查令,以便申請(qǐng)人能夠持令前往_______________公司調(diào)查_______________情況

  2、事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人訴_______________一案,貴院業(yè)已受理,現(xiàn)為了查明和確定申請(qǐng)人因被告侵權(quán)損失情況,需到_______________單位調(diào)取_______________證據(jù)材料,此證據(jù)對(duì)查明案件事實(shí)非常重要而申請(qǐng)人又無(wú)法自行調(diào)取,特依法申請(qǐng)人民法院對(duì)以上事項(xiàng)開出調(diào)查令,以便申請(qǐng)人能持令前往_______________公司調(diào)查取得上述具體證據(jù)材料,望準(zhǔn)許。

  此致

  合肥市_______________區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:______________

  委托代理人:_________________

  ___年___月___日

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