工傷申請書（優(yōu)秀15篇）
在現(xiàn)在社會，我們每個人都可能要用到申請書，通過申請書，我們可以提出自己的請求。那么申請書應(yīng)該怎么寫才合適呢？以下是小編收集整理的工傷申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。
工傷申請書1
申請人：______，男，漢族，生于19______年___月______日系___有限公司職工
地址：現(xiàn)住___125號
身份證號：
電話：
被申請人：___有限公司
住所地：工業(yè)集中區(qū)。
法定代表人：系該公司總經(jīng)理
聯(lián)系電話：
請求事項：
請求依法認定申請人在20______年___月______日受傷為工傷。 事實與理由：
20______年______月______日，申請人到被申請人處上班。20______年______月______日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往___醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費用___元整。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
______市______區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：
___年______月______日
工傷申請書2
申請人：xx-x，年月日出生，漢族現(xiàn)住xx-xxx-x
被申請人：xx-x，女，年月日出生，漢族，現(xiàn)住XXXX
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的'傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
xx市中級人民法院
工傷申請書3
申請人：______、男、________年____月____日出生，民族：漢，______________________
請求勞動部門依法認定申請人，在____年8月24日受傷為工傷，事實及理由。申請人是杭州______公司，____年4月被招入木工班組，擔任木工工作。
在____年8月24日上午6點左右在制模時，不慎從架子上摔下來，致使申請人受到嚴重傷害，申請人受傷后，馬上送到紹興市人民醫(yī)院。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人：
______年____月____日
工傷申請書4
申請人：
被申請人：。
法定代表人：
委托代理人：
請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。
事實及理由：x縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2外傷性脾破裂；
3失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
此致
x縣勞動和社會保障局
申請人：
工傷申請書5
市社會保險基金結(jié)算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年xx的'重點工程，這樣勢必會給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉(zhuǎn)，確保xx項目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感！
xx市xx建筑工程公司
xx年xx月xx日
工傷申請書6
賽維LDK太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結(jié)案書
LDK（工傷）結(jié)字第結(jié)字第LDK號
結(jié)案報告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：
工號姓名性別入職時間
工傷經(jīng)辦人：
崗位名稱
身份證號
一、工傷事故認定鑒定以及費用支付情況：工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況認定鑒定以及費用支付情況：
XX年X月X日，XX在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：XXXXX。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動能力鑒定委員會根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GBT16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：勞動功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結(jié)果表示無異議。該員工住院治療費用XXXX元，員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷醫(yī)療費用XXX元，以及XX級傷殘補助金XX元，其中公司承擔醫(yī)療費用XXX元。以上兩筆費用已于XX年XX月XX日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶（XXXXXXX）中。
工傷申請書7
申請人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳xx，公司經(jīng)理。
公司地址：開封市三里堡90號。
申請請求：
1 請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，后續(xù)治療費xx元，以上共計：xx元。
2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實與理由：被申請人于xxx7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
開封市勞動仲裁委員會
申請人：趙xx
xxx8年9月24日
工傷申請書8
人們常說，居安思危。越是在安定的環(huán)境里，越要關(guān)注人們的安危，天有不測風云，人有旦夕禍福。各個機構(gòu)，中心也為了保障大家的安危，提供了各種保險服務(wù)，盡量將大家的財產(chǎn)損失降到最低點。那么，有人會問了，如何申請賠償保障呢?今天，律圖就來跟大家聊聊，如何寫工傷醫(yī)療待遇申請書，希望我們的解答對您能有所幫助。
一、工傷醫(yī)療待遇的定義
工傷醫(yī)療待遇是指職工發(fā)生工傷事故后，治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準，由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。職工治療工傷應(yīng)當在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救。工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險辦法處理。
二、工傷醫(yī)療待遇的`內(nèi)容
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，工傷醫(yī)療待遇主要包括：
1、職工治療工傷應(yīng)當在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救。
2、治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的，從工傷保險基金支付。
3、職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發(fā)給住院伙食補助費;經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)出具證明，報經(jīng)辦機構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷。
4、工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)進行康復(fù)性治療，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)出具證明，報經(jīng)辦機構(gòu)同意，其治療費用從工傷保險基金支付。
5、工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付。
6、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。
工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。
生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。
三、工傷醫(yī)療待遇的標準
工傷醫(yī)療待遇包括工傷醫(yī)療費用、康復(fù)性治療費用、輔助器具安裝配置費用。
1、工傷醫(yī)療費用。工傷職工在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)治療工傷、職業(yè)病，所需醫(yī)療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準規(guī)定的，由工傷保險基金支付。
2、康復(fù)性治療費用。工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)進行康復(fù)性治療，所需醫(yī)療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準規(guī)定的，由工傷保險基金支付。
3、輔助器具安裝配置費用。工傷職工因日常生活或就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具所需費用，按照國家規(guī)定的標準由工傷保險基金支付。輔助器具安裝配置費用一般采用限額支付方式。
四、工傷賠償申請書
申請人：某某性別：×年齡：××歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話：123456789
被申請人：某某公司
事實與理由:
申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
五、享受工傷醫(yī)療待遇需要準備的材料
1、提供本單位開戶銀行帳戶或傷者帳戶填寫銀行信息確認表并蓋公章;
2、傷者身份證(原件)和復(fù)印件(正反面)1份;
3、工傷認定書復(fù)印件1份;
4、用藥醫(yī)療門診發(fā)票，需提供對應(yīng)的用藥明細清單、處方單。如門診發(fā)票有檢查費、化驗費或放射費的，需提供相對應(yīng)的結(jié)果報告書。
5、如有住院，如未現(xiàn)場報銷的住院發(fā)票，需提供發(fā)票原件、住院費用明細總清單和出院小結(jié)，住院發(fā)票后面需注明未現(xiàn)場結(jié)算原因，加蓋醫(yī)院收費處公章，如已在院現(xiàn)場報銷的發(fā)票，需提供發(fā)票原件，現(xiàn)場結(jié)算單和出院小結(jié)。
6、病歷本(原件)、診斷證明(原件)，病歷本必須登記每一次的看病記錄。
7、醫(yī)療材料如本人名字打印錯，必須到醫(yī)院修改(修改后蓋醫(yī)務(wù)股公章)
8、辦理工傷待遇業(yè)務(wù)，必須單位人事代表和傷者(帶上身份證和銀行卡)過來辦理。辦理一次性傷殘補助金需提供的資料。
看了這篇介紹，首先要提醒大家一點，一定要明確工傷賠償?shù)臉藴剩_認自己的傷殘能否構(gòu)成工傷;其次，需要準備享受工傷醫(yī)療待遇的材料，最后，要清楚地知道工傷醫(yī)療待遇申請書的書寫格式。如果有需要咨詢的，律圖期待為您解答，祝您生活愉快。
工傷申請書9
申請人：中國××銀行××市支行，地址：××區(qū)××街46號，負責人：××，職務(wù)：行長。
委托代理人：××，中國××銀行××市支行組織人事部經(jīng)理。
委托代理人：××，中國××銀行××市支行個人業(yè)務(wù)部副經(jīng)理。
被申請人：××市××區(qū)勞動和社會保障局，地址：××區(qū)××處江城大道236號，負責人：××，職務(wù)：局長。
申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定（××勞社傷險認決字803號），向××區(qū)人民政府提出復(fù)議申請，請求：撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。
事實及理由：
申請人計劃財會部員工××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××農(nóng)行組織的全系統(tǒng)財務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查，當日晚飯后8時許××與同事散步返回住宿樓（××行××市分行干部培訓中心住宿樓）時不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》中認為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應(yīng)當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定××的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟賠償?shù)牧⒎康模瑢儆谡J定事實和適用法律錯誤。理由如下：
××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統(tǒng)財務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查。按要求，為執(zhí)行檢查任務(wù)做準備，包括××在內(nèi)的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報到并接受統(tǒng)一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯后8時許××與同事（檢查組成員）上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實已經(jīng)被申請人調(diào)查確認。根據(jù)工傷保險條例第十四條第五款規(guī)定，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當認定為工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應(yīng)當認定為工傷。申請人認為，是否“工作原因”要結(jié)合因工外出期間的具體情況分析。執(zhí)行全系統(tǒng)財務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查，必然要為該任務(wù)做許多必要的準備工作，為此××分行要求檢查人員接受統(tǒng)一安排，包括吃、住、行等，這些活動和真正的檢查工作構(gòu)成整個外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應(yīng)當屬于因工作原因受到傷害，不應(yīng)該排除在工作范圍之外。××與同事散步并一起返回住宿樓，正是其按分行要求統(tǒng)一行動的具體表現(xiàn)，應(yīng)為工作原因。被申請人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當認定為工傷”的適用條件，是不恰當?shù)摹！豆ｋU條例》第十六條規(guī)定了不認定工傷或視同工傷的.三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導(dǎo)致傷亡的、自殘或者自殺的。××的受傷不屬于這三種情形中的任何一種。
綜上，××在因工外出期間，由于工作原因受到傷害，應(yīng)當認定為工傷。根據(jù)《工傷保險條例》第五十三條及《行政復(fù)議法》規(guī)定，請求撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。
此致
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷申請書10
申請人：__________
性別：__
身份證號碼： _________
家庭住址：_______
聯(lián)系電話：_______
用人單位：______________
單位地址：_______
法人代表：_______
單位聯(lián)系電話_______
請求事項
申請認定 _______年_______ 月_______ 日所受傷害為工傷
事實情況
7月日15時許，________在工作時受傷(具體描述受傷經(jīng)過)
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王_所受傷害為工傷。
此致
敬禮！
申請人：________(按手印)
__月__日
工傷申請書11
慶城縣人民政府：
我名叫xxx，男，漢族，生于1988年3月，系甘肅省慶陽市慶城縣高樓鄉(xiāng)高樓村店子莊自然村人。
我于20xx年5月25日在單位慶城縣公安局上班的時候發(fā)生意外事故，頭部受到嚴重創(chuàng)傷，經(jīng)醫(yī)院鑒定為顱腦出血、顱骨骨折、顱底骨折。需要做兩次手術(shù)治療。經(jīng)過兩次手術(shù)的治療，目前雖然病情有所好轉(zhuǎn)，但是確對家庭的生活帶來了極大的困難。在兩次手術(shù)期間家中東湊西借的墊支12000多元，手術(shù)后仍然在繼續(xù)用藥治療，到現(xiàn)在為止又花去醫(yī)藥費6000余元，這無疑是雪上加霜，使本來貧困的家境又更加清貧如洗，實在難以維持生機。我家雖有四口人，但是父母老實、憨厚，僅靠自己的體力維持家庭生活，加之父母有常年多病，而我和弟弟年齡也都大了，還沒有成家立業(yè)，而今我又發(fā)生了這樣的.事情，使原本就不富裕的家庭更加窮困潦倒，現(xiàn)在家庭不但負載累累，最重要的是連基本生活都無法維持了，因此上，我只好向上級申請，希望組織考察證實后能給予我最大的幫助為盼！
申請人：xxx
XXXX年XX月XX日
工傷申請書12
申請人：
被申請人：
申請事項:
請求裁決被申請人支付申請人違法解除勞動合同賠償金106977元。
事實與理由:
20xx年3月8日申請人入職，末次勞動合同為20xx年1月1日簽訂的無固定期限勞動合同。9月25日被申請人將申請人開除，并出具了《離職證明》，離職前申請人職位為生產(chǎn)部操作工，前12個月平均工資為4114.5元。申請人長期在噪音環(huán)境工作，聽力受損，8月23日申請人被檢查認定為職業(yè)禁忌癥，申請人提出做職業(yè)病鑒定，被申請人拒絕配合。7月申請人休病假2個月，病假結(jié)束后上班第一天被申請人便采取調(diào)崗、要求申請人靜坐等多種方式企圖讓申請人自動離職，之后先后發(fā)布兩份處罰通知，繼而將申請人開除。
申請人認為，申請人長期處于噪音環(huán)境工作已患耳疾，作為用人單位非但不承擔企業(yè)責任，反而刁難申請人并將申請人開除，該行為嚴重違反法律規(guī)定，解除行為亦缺乏依據(jù)，系違法解除，因調(diào)解不成，現(xiàn)申請人依法提起仲裁，請求仲裁委支持申請人的訴求！
此致
上海市松江區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：xx
xx年xx月xx日
工傷申請書13
姓名：
身份證號碼：
性別：
本人所在公司（xx公司）為員工繳納公積金，并已將繳存公積金的相關(guān)信息詳細告知本人，經(jīng)本人慎重考慮，本人不愿意繼續(xù)繳納住房公積金，故請公司不要為我繼續(xù)繳納公積金，即本人自愿放棄公司為本人繳納公積金的權(quán)利。
本人鄭重承諾：此行為純屬于個人要求，日后因此發(fā)生的.任何與住房公積金相沖突的事件由本人自己承擔，均與公司無關(guān)。并承諾不得以此為由要求解除與公司的勞動關(guān)系和要求公司作任何經(jīng)濟補償。
申請人：
日期：
工傷申請書14
xx你好：
你(單位)于xx年xx月xx日提交xx的工傷認定申請收悉。經(jīng)審查，符合工傷認定受理的條件，現(xiàn)予受理。
(蓋章)
xx年xx 月 xx日
注：本決定書一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
工傷申請書15
申請人：XXX，男，XX年XX月X日出生，漢族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。
被告：XX公司，地址：XXXXXXX
法定代表人：XXX任XX職務(wù)
聯(lián)系電話：XXXXXX
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在XXX時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔任XX工作，在XX年月日上班時間，因為公司發(fā)生XX工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療X個月，花費醫(yī)藥費XX元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
XX縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）XX
XX年XX月XX日
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