安全協(xié)議書

時間：2024-06-03 13:11:26 合同

安全協(xié)議書[必備]

　　在快速變化和不斷變革的今天，越來越多地方需要用到協(xié)議，簽訂協(xié)議可解決或預防不必要的糾紛。一般協(xié)議是怎么起草的呢？以下是小編幫大家整理的安全協(xié)議書，歡迎閱讀與收藏。

安全協(xié)議書[必備]

安全協(xié)議書1

　　為切實保障學生安全，預防學生人身傷害事故，根據(jù)《中華人民共和國未成年人保護法》、《學生傷害事故處理方法》的有關(guān)條款，并針對xx同學在校期間行為，特制訂以下協(xié)議：

　　1、不玩一切不安全的物品，如玩具槍、炮等，不做不安全的'游戲，不帶利器進學校。

　　2、同學之間玩耍不出格。在教室、樓道、上、下樓梯等，不推拉擁擠。

　　3、不得擅自離校，在校外游蕩，不與社會閑雜人員交往，不得在校外娛樂場所游玩、上網(wǎng)等。在學生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的事故，在放學后、節(jié)假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校發(fā)生的事故，一切后果由監(jiān)護人自負。

　　4、不抽煙、不喝酒、不攜帶手機，不佩戴首飾，不留長發(fā)，不染發(fā)、燙發(fā)。

　　5、上課不得影響教師上課，不得與教師發(fā)生沖突。

　　6、不遲到、早退，堅決杜絕曠課行為。

　　7、病、事假由監(jiān)護人聯(lián)系班主任請假，經(jīng)班主任同意后方可離校。

　　8、課下必須按時完成作業(yè)，積極參加活動。

　　9、不破壞學校公物，如損壞照價賠償。

　　10、家長要與班主任經(jīng)常取得聯(lián)系（一周內(nèi)不少于一次），了解孩子的各方面情況，不斷規(guī)范孩子的學習、生活等行為。

　　此協(xié)議旨在監(jiān)督xx同學在校行為，如果該生違反協(xié)議內(nèi)容，家長帶回家中教育反思，或改變就學環(huán)境。此協(xié)議一式三份，學校、家長及班主任各執(zhí)一份。學生離校協(xié)議自行作廢。

　　學生（xx年級xx班）：

　　監(jiān)護人：

　聯(lián)系方式：

　　中學（蓋章）：

　　班主任：

　聯(lián)系方式

　　協(xié)議簽訂間：

安全協(xié)議書2

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　為確保高壓輸電線路安全供電，防止在輸電線路保護區(qū)內(nèi)建筑施工過程中造成人身傷亡和設備事故，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，共同簽定安全施工協(xié)議，內(nèi)容如下：

　　1、乙方安全責任：

　　一、凡是施工現(xiàn)場的各種大型機械，例如：塔吊、井字架、汽車吊、翻斗車、挖掘機、布料車、打樁機等等設備，不得進入高壓輸電線路保護區(qū)（線路兩側(cè)米范圍內(nèi)）內(nèi)作業(yè)，大型機械旋轉(zhuǎn)范圍內(nèi)其最前端與帶電導線的水平距離必須保持米以上。

　　二、保證作業(yè)塔吊經(jīng)有關(guān)部門檢驗合格，在有效使用期限內(nèi)。塔吊在線路側(cè)作業(yè)時，不得吊裝超重或長度超過７米的.物件，風力大于５級應停止作業(yè)，并將吊繩收起。

　　三、做好在施工現(xiàn)場范圍內(nèi)輸電線路桿塔的安全防護措施（如做安全護欄和防撞墻等），各種運輸車輛不得碰撞輸電桿塔、拉線等電力設施，不得在桿塔、拉線周圍10米范圍內(nèi)取土。

　　四、要配合甲方在高壓線路保護區(qū)邊界處裝設保護網(wǎng)（欄）或警示線，設置安全警告牌。

　　五、要確保施工工具、材料堆放的位置遠離高壓輸電線路米以外，并采取保證電力設施安全的必要措施。

　　六、在輸電線路附近的高層建設施工時，不往輸電線路側(cè)拋擲任何物件，要采取可靠措施防止建筑垃圾飄浮物刮至輸電線路上造成故障。

　　七、在輸電線路保護區(qū)內(nèi)裝設或拆除腳手架、剪伐樹木時事先和甲方取得聯(lián)系，經(jīng)會簽同意后方可施工。

　　八、在施工現(xiàn)場設置專職安全員（監(jiān)督員），負責檢查施工安全、布置落實安全措施和現(xiàn)場監(jiān)護確保線路安全運行。

　　九、一旦發(fā)生施工影響的線路故障，馬上停止工作，保護現(xiàn)場，及時搶救傷員，立刻向有關(guān)部門和供電公司報告。

　　十、由于違章施工造成的一切人身、設備傷害和損失后果自負。

　　2、甲方安全責任：

　　一、對乙方現(xiàn)場作業(yè)人員進行輸電線路防護的安全知識宣傳和指導。

　　二、對施工現(xiàn)場的輸電線路防護措施是否安全可靠進行檢查，對乙方施工現(xiàn)場提出保證安全的要求，并監(jiān)督實施，制止危及輸電線路安全運行的施工行為。

　　3、處罰：

　　乙方如沒有落實安全責任，甲方將報請政府電力管理部門對施工現(xiàn)場終止供電，并處予10000元及以下罰款；造成輸電線路故障跳閘的，甲方將報請政府電力管理部門對施工現(xiàn)場終止供電，責令其停止作業(yè)，進行整改，賠償甲方經(jīng)濟損失，視其情節(jié)處予50000元及以下罰款，并追究肇事者的法律責任。

　　甲方（公章）：_______________

　　負責人：_______________

　　線路專責人：_______________

　　聯(lián)系電話：_______________

　　_____年_____月____日

　　乙方（公章）：_______________

　　負責人：_______________

　　現(xiàn)場安全員：_______________

　　聯(lián)系電話：_______________

　　_____年_____月____日

安全協(xié)議書3

　　甲方：xx小學（以下簡稱甲方）

　　乙方：xx學生家長（以下簡稱乙方）

　　為確保接送學生車輛的行車安全，加強學生接送服務管理，切實保障學生的生命財產(chǎn)安全，經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，制定如下協(xié)議。

　　一、乙方孩子乘坐的車輛與駕駛員必須是經(jīng)國家有關(guān)部門檢驗合格的車輛和培訓合格的'駕駛員。

　　二、學生上學時，乙方應按時將學生送到指定地點侯車，不得隨意遲到。放學時提前在指定點接學生。要時常教育自己的孩子，注意乘車紀律和行車安全。

　　三、乙方孩子乘坐的車輛應負責被接送學生在接送途中的人身安全，如在接送途中學生發(fā)生安全事故，各項損失應由車輛運營方承擔賠償，甲乙方不承擔責任。

　　四、甲方應履行以下職責。

　　1、甲方應樹立“一切為學生服務”的思想，經(jīng)常對學生進行交通安全教育。

　　2、甲方應協(xié)助乙方管理好學生乘車紀律。

　　3、甲方應協(xié)助乙方抓好學生接送車輛的服務工作，對服務態(tài)度不好的司乘人員，甲方有權(quán)干涉其服務行為。

　　五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方簽字（蓋章）后生效。

　　六、本協(xié)議有效期：20__年9月1日——20__年1月11日

　　甲方代表（簽字）：

　　乙方代表（簽字）：

　　學校（蓋章）：

　　_____年___月___日

安全協(xié)議書4

　　使用單位：（以下簡稱甲方）

　　操作（塔司）單位：（以下簡稱乙方）

　　為了貫徹落實“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針和執(zhí)行“誰操作、誰主管，誰負責”的原則，明確甲乙雙方的安全生產(chǎn)責任，避免施工現(xiàn)場塔吊攀爬事故的發(fā)生，特簽訂防攀爬“安全管理協(xié)議書”并與“租賃合同”具有同等效力。

　　甲乙雙方必須遵守國家的.法律、法規(guī)，執(zhí)行國家行業(yè)標準《建筑機械使用安全技術(shù)規(guī)程》（JGJ33-20__）、《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ46—20__)與《塔式起重機安全規(guī)程》GB5144-20__、《塔式起重機操作使用規(guī)程》JG/T100。

　　一、甲方的責任、權(quán)利和義務

　　1、在簽訂“防攀爬安全協(xié)議”前審查乙方（塔司）的資質(zhì)證書等相關(guān)資料。

　　2、按照乙方（塔司）提供的上崗操作件要求進行操作，操作中甲方經(jīng)常檢查防攀爬出入口是否上鎖，乙方（塔司）持證情況，防攀爬出入口上下沒有上鎖甲方將給予乙方（塔司）500元以上罰款［現(xiàn)金］。

　　3、未按上述2項條款履行責任，一旦發(fā)生內(nèi)外部人員攀爬塔吊安全事故，給甲方造成壞的影響由乙方（塔司）承擔有關(guān)法律責任及經(jīng)濟損失。

　　二、乙方的責任、權(quán)利和義務

　　1、依據(jù)甲方提供的塔吊防攀爬措施及其他要求對防攀爬措施進行驗收，驗收合格，移交給乙方（塔司）使用維護、管理。

　　2、塔吊防攀爬措施進出口由除塔吊維修、檢測外為塔司專用。

　　3、對進入塔吊防攀爬措施進出口拆裝人員，塔司有權(quán)對維修、檢測拆裝人員進行安全生產(chǎn)教育與做書面安全技術(shù)交底，履行簽字手續(xù)，并報甲方專職安全員一份存檔。

　　4、乙方機組人員，必須服從甲方的統(tǒng)一管理，參加甲方組織的安全教育培訓及考核。

　　5、對塔吊防攀爬措施定期與不定期進行安全檢查、維修，并要求操作人員，每天要做好班前、班后的安全檢查與交接班記錄、如發(fā)現(xiàn)問題及時檢修，禁止不鎖門上下塔吊操作。

　　6、乙方塔吊操作人員要嚴格遵守“十不吊”的原則與“安全操作規(guī)程”禁止違章操作，有權(quán)拒絕甲方人員的違章指揮，7、乙方未按上述1～6項條款履行責任，一旦發(fā)生攀爬安全事故，由乙方（塔司）承擔全部責任與經(jīng)濟損失。

　　三、本協(xié)議書中未明確的相關(guān)責任以法律法規(guī)、行業(yè)標準、北京市建委與行業(yè)部門的相關(guān)規(guī)定為準。

　　四、本“塔吊防攀爬（塔司）安全管理協(xié)議書”一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方簽字生效，至塔吊拆除退場后自行終止。

　　甲方（蓋章）

　　委托代理人（簽字）

　　20__年5月15日

　　乙方（蓋章）

　　委托代理人（簽字）

　　_____年____月____日

安全協(xié)議書5

　　甲方：

　　乙方：

　　根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和合同文件要求，為確保本項目部各項控制目標的實現(xiàn)，認真落實安全職責，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，甲方在本項目部所承擔的工程部位施工過程中使用乙方部分勞務及機械設備，在甲方負責控制安全管理工作的前提下，由乙方管理其內(nèi)部安全生產(chǎn)工作。現(xiàn)就雙方達成的安全生產(chǎn)協(xié)議明確如下：

　　1、對乙方施工現(xiàn)場要進行全面的安全管理和監(jiān)督，并對施工現(xiàn)場的臨時用電安全進行檢查和指導。

　　2、發(fā)現(xiàn)乙方施工人員出現(xiàn)違章作業(yè)是，要及時糾正并按照相關(guān)規(guī)定查處，對乙方施工現(xiàn)場的重大安全隱患要開具通知單。

　　3、建立健全施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理制度。

　　4、對乙方的安全生產(chǎn)培訓、危險預知以及勞動保護哦給你工具的使用工作做出主導意見，并監(jiān)督實施情況。

　　5、對乙方提出的安全生產(chǎn)要求積極提供幫助。

　　6、向乙方提供電源時，應與乙方辦理交接驗收手續(xù)。

　　7、發(fā)現(xiàn)乙方在臨時用電中存在隱患必須責令改正。并監(jiān)督整改落實情況。

　　8、對乙方特種作業(yè)人員的名單、操作證復印件及培訓記錄進行存檔備案。

　　1、遵守施工安全的規(guī)定和管理制度，建立健全的安全制度。對施工環(huán)境的臨時用電管理全面負責。

　　2、服從甲方安全生產(chǎn)管理。

　　3、乙方必須為施工作業(yè)人員參加人身意外保險。

　　4、乙方造成生產(chǎn)安全事故，導致人員傷亡時，由乙方承擔事故責任和經(jīng)濟責任。

　　5、未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓和無證人員，不得上崗作業(yè)。

　　1。乙方必須準守安全生產(chǎn)條款，嚴格按照安全炒作規(guī)程施工。

　　2。乙方人員進入施工現(xiàn)場必須準守甲方制定的安全生產(chǎn)制度和安全規(guī)定。

　　3。乙方在施工現(xiàn)場必須更具實際情況懸掛安全警告標志，發(fā)現(xiàn)違規(guī)作業(yè)要及時糾正處理。

　　4。乙方實施工程合同期間，所有安全有乙方承擔，與甲方無關(guān)，乙方要承若為每位施工人員購買意外險費用由乙方承擔。

　　5。由于乙方的工具設備和施工不適合安全規(guī)定而造成的甲方或者乙方第三人傷亡事故的，損失有乙方負責，并由乙方上報，組織調(diào)查，接受處理。

　　6。乙方的.特種作業(yè)人員一定要持證上崗，一方要有專人負責安全檢查。

　　7。乙方架設臨時用電線接取電源等要經(jīng)過有關(guān)單位批準才能進行作業(yè)，甲方有權(quán)利按照協(xié)議對其進行檢查簡單，發(fā)現(xiàn)違章時甲方有權(quán)要求停止作業(yè)，其損失由乙方自負。

　　1。施工現(xiàn)場的細顆粒材料裝修運輸時必須采取遮蓋措施。

　　2。施工現(xiàn)場設置封閉式的油庫燈要做防水處理，容量必須做到不慎不漏，室外不能放在易燃易爆物品。

　　3。施工現(xiàn)場的機械施工是必須采取有效的降低噪音措施。

　　4。在容易產(chǎn)生粉塵的場所，施工人員必須佩戴口罩，并采取措施降低粉塵，保證施工人員身體健康。

　　1、本協(xié)議自甲乙雙方代表簽字并加蓋公司公章時生效，至工程完工驗收合格時終止。

　　2、本協(xié)議一式四份：甲方執(zhí)三份，乙方執(zhí)一份。

　　甲方：乙方：

　　甲方代表：乙方代表：

　　簽訂時間：簽訂時間：

安全協(xié)議書6

　　甲方：

　　乙方：

　　為落實空防安全工作有關(guān)要求，努力實現(xiàn)空防安全關(guān)口前移，防患于未然，真正做到責任明確，共同促進機場空防持續(xù)安全。現(xiàn)就有關(guān)事宜，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商簽訂安全協(xié)議書。

　　一、共同責任

　　甲、乙雙方應共同遵守《_______機場航空安全保衛(wèi)方案》、《安全保衛(wèi)部航空安全保衛(wèi)工作手冊》和《_______航空有限公司安全保衛(wèi)方案》的相關(guān)條款。

　　二、甲方責任和義務

　　1、甲方負責對辦理通行證件的申請材料進行核查。

　　2、甲方按照國家相關(guān)規(guī)定負責對進入控制區(qū)的乙方人員及攜帶的'物品、證件、車輛安全檢查。

　　3、航空器非運行期間，在大路機場停放，由甲方負責航空器的安全保衛(wèi)。

　　4、航空器運行期間，甲方負責消防救援、應急救護、機場警戒、安檢等。

　　5、航空器遇到劫機、非法干擾等應急情況時，甲方有責任全力配合乙方及機組實施應急救援程序，共同保證航空器及人員生命財產(chǎn)安全。

　　三、乙方責任和義務

　　1、乙方有義務教育所屬員工自覺遵守國家、民航局及機場航空安全保衛(wèi)的有關(guān)規(guī)定。

　　2、乙方對所屬需辦證人員資料的真實性和準確性負責。

　　3、乙方人員和車輛必須持有效通行證件，方可從指定的通道進入控制區(qū)，并主動接受和配合安全檢查人員的檢查。

　　4、乙方不得攜帶危險物品、不利于安全的物品進入控制區(qū)。

　　未盡事宜經(jīng)甲乙雙方協(xié)商解決。

　　本協(xié)議一式兩份，雙方簽字蓋章后生效，有效期一年。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：_____年_____月____日

安全協(xié)議書7

各位家長：

　　大家好！

　　為了提高您孩子數(shù)學、英語成績，幫助他們盡快趕上其他同學，金太陽集中四、五、六、七、八年級的同學，為他們提供無差別的基礎(chǔ)知識補習，使他們度過一個有益、充實而安全的假期。為了確保補課期間的安全，特要求學生和家長明確以下要求：

　　一、補習時間安排

　　20xx年1月18日至20xx年1月28日

　　每天上午9：00—11：00

　　二、學生補習期間安全協(xié)議

　　1、家長要時刻教育學生提高警惕，加強安全意識，注意防火、防盜、防觸電、防雷雨、防溺水、防壞人，杜絕一切可能存在的.安全隱患，切實做到有效地保護自己。

　　2、家長要教育孩子不攜帶劇毒、易燃、易爆、尖銳利器及其它危險品進入校園。

　　3、家長要監(jiān)督孩子按時上學和回家，有事或有病時一定要由家長寫請假條（或由家長親自打電話說明原因），并保證孩子不在路上逗留、不追爬車輛，不去有危險的地方玩耍。如果您的孩子在補課期間有一次曠課或兩次以上遲到行為，則取消補習資格。

　　4、對于自制能力較差的學生，家長應該全程、親自、按時接送孩子上學、回家，以免孩子在上學或放學路上發(fā)生意外；其他孩子家長應該教育自己的孩子與參加補習的鄰近的孩子一起結(jié)伴而行。

　　5、家長應該敦促孩子在家按時、獨立完成補習期間老師布置的所有作業(yè)。補課間隙監(jiān)督孩子不要去河邊游泳，山上玩耍。

　　6、學生在校補習期間，因他人行為不慎引起人身傷害的，由傷害人承擔相應責任；他人故意侵害學生的，由侵害人承擔責任；學生因行為不慎造成他人人身傷害或者故意侵害他人的，由學生及其法定監(jiān)護人承擔相應責任。學生在校外的安全（包括未到校時）由學生自己和家長負責。

　　7、補習期間，學校大門上鎖，原則上謝絕家長來訪。如果孩子違犯學校紀律，采取非正常手段私自逃離學校，期間發(fā)生的安全責任學校概不負責。

　　8、協(xié)議有效期限：20xx年1月18日上午9：00至20xx年1月28日上午11：00終止。

　　9、其它未盡事宜參照中華人民共和國教育部令（第12號）《學生傷害事故處理辦法》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　學生簽字：__________（同意）家長簽字：__________（同意）

　　金太陽補習班

　　二〇xx年一月十八日

安全協(xié)議書8

　　甲方:

　　乙方:

　　為了確保施工現(xiàn)場臨時用電安全，防止觸電事故的發(fā)生，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》以及有關(guān)規(guī)定簽訂本協(xié)議書。甲方和乙方應當按照各自職責，對建設工程臨時用電進行監(jiān)督管理，嚴格遵守本協(xié)議書規(guī)定的權(quán)利、責任和義務，保障施工現(xiàn)場臨時用電安全。

　　一、甲方的權(quán)利、責任和義務

　　1．貫徹落實國家施工現(xiàn)場臨時用電的有關(guān)規(guī)定。負責對施工現(xiàn)場臨時用電進行全面監(jiān)督、管理，并對施工現(xiàn)場臨時用電進行安全檢查和指導。

　　2．甲方負責提供施工電源，并把施工電源送到（經(jīng)雙方共同驗收）符合安全標準的'二級分配電箱。并對乙方的使用情況進行監(jiān)督檢查。

　　4．甲方向乙方提供電源時，應與乙方辦理交接驗收手續(xù)。

　　5．按照有關(guān)臨時用電標準對乙方的臨時用電設備、設施進行監(jiān)督和檢查。發(fā)現(xiàn)乙方在臨時用電中存在隱患必須責成乙方予以整改。并監(jiān)督整改落實情況。

　　二、乙方的權(quán)利、責任和義務

　　1、嚴格執(zhí)行國家用電的有關(guān)技術(shù)規(guī)范和安全操作規(guī)程，對施工區(qū)域內(nèi)自行管轄的臨時用電負全面管理責任。

　　2、向甲方提供書面的臨時用電申請。設備設施需要增容時，必須重新辦理用電申請手續(xù)。

　　3、乙方在使用手持電動工具時必須使用安全可靠合格的手提箱，禁止使用不符合要求的其它小插板。電源線必須選用無接頭、無破損的多股銅芯橡皮護套軟電纜。

　　4、在使用電氣設備時必須穿戴好防觸電防護用品；所有用電設備都必須接保護線并安裝插頭，嚴禁用電線直接插入插座使用。

　　5、乙方人員不得隨意亂接亂拉電源及其它不安全的電氣設備，如需用電必須由專業(yè)電工進行操作。

　　三、雙方有關(guān)未盡事宜補充條款

　　乙方在甲方現(xiàn)場施工期間必須遵守現(xiàn)場勞動紀律，服從甲方的安全文明施工規(guī)范。

　　本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方簽字蓋章立即生效，各保存一份。本協(xié)議書自簽字之日生效至工程完工終止。

　　甲方:

　　乙方:

　　_____年___月__日

安全協(xié)議書9

　　承諾人：

　　本人愿意在租賃（合同號）重慶市永川區(qū)政鑫國有資產(chǎn)經(jīng)營有限責任公司的位于資產(chǎn)期間，擔任此資產(chǎn)安全第一責任人，并嚴格做到：

　　1、關(guān)心、配合、支持甲方搞好資產(chǎn)的安全工作，增強防范意識，重視防火、防盜以及其他治安、消防安全工作。制止并檢舉一切違反治安、消防等法規(guī)的行為，發(fā)現(xiàn)火險隱患、火災及治安事件立即報告公安、消防部門和出租人。 2、不在所租賃資產(chǎn)內(nèi)存放易燃易爆、有毒有害等危害公共安全的危險物品，不得在進出口以及非租用空間等公共區(qū)域堆放物品、亂搭亂建，不得危及房屋安全和他人的人身財產(chǎn)安全，不得阻礙消防通道。

　　3、對在所租賃資產(chǎn)內(nèi)用氣、用電等安全負全部責任。注意天然氣及液化氣等的使用安全，防止發(fā)生火災和煤氣中毒；注意用電安全，嚴防觸電和各類電器火災。不私自亂拉亂接電線，不使用大功率電器，不使用生活電爐；人員離開時要關(guān)閉電器電源，停電時應切斷電源開關(guān)；發(fā)現(xiàn)供電系統(tǒng)過熱、有異味、冒煙等不安全情況，應立即切斷電源并及時報告出租人。

　　4、要預防意外消防事故的發(fā)生，自行配備適量的滅火器。嚴格遵守有關(guān)的用火用電制度，不亂拉亂接電源線，不擅自更改天然氣管線。不在室內(nèi)、樓道進行燒香、燃燭、焚紙等危險行為。

　　5、無條件配合出租人對出租房屋的治安、消防安全工作進行監(jiān)督和管理。

　　6、加強對未成年人的教育，禁止小孩玩火。外出時告誡留守資產(chǎn)內(nèi)的老人、小孩，防止發(fā)生意外情況。

　　7、資產(chǎn)租賃為現(xiàn)狀結(jié)構(gòu)租賃，不對資產(chǎn)建筑結(jié)構(gòu)做出任何變動、改建及調(diào)整。

　　8、對所租賃資產(chǎn)進行裝修時，必須做到以下幾點：

　　①、負責對進場裝修的所有人員進行防火安全和工地管理制度的宣傳教育，使施工人員提高安全意識，自覺遵守有關(guān)的安全操作規(guī)程和制度。

　　②、裝修施工過程中，嚴格要求所有人員遵守國家消防法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，確保施工安全。

　　③、采取有效的`安全防范措施，避免火災的發(fā)生。在裝修施工作業(yè)現(xiàn)場每50平米配備一個滅火器，施工現(xiàn)場應至少配備兩個滅火器，并放置于明顯、易取的位置。

　　④、在施工中不使用易燃材料（易燃材料須做防火處理），注意裝修材料合理堆放，裝修垃圾及時袋裝清運，保證安全出口、疏散通道暢通無阻。施工現(xiàn)場禁止吸煙。

　　⑤、施工用電配施工專用的開關(guān)箱，開關(guān)箱內(nèi)設漏電保護器，開關(guān)箱電源線采用橡膠電纜，裝修過程中用電遵守操作規(guī)程，做到安全用電。

　　⑥、保護好資產(chǎn)原有的消防設施，不發(fā)生火災情況，嚴禁動用消防器材；如需對資產(chǎn)消防設施進行改造，必須經(jīng)永川區(qū)行業(yè)有關(guān)部門及出租人批準后方可施工。

　　⑦、如需明火作業(yè)，須經(jīng)出租人批準后方可作業(yè)。作業(yè)時，就近配備足夠的滅火器，并遠離易燃易爆材料及物品。

　　⑧、不在裝修施工場地內(nèi)使用電爐、電熱棒等電熱設施，不使用高瓦數(shù)照明燈，嚴禁使用煤氣。施工需要使用碘鎢燈、電焊機等，須經(jīng)出租人批準后方可使用。

　　⑨、不擅自改動煤氣管道、供電/智能化線路。

　　9、凡因違反上述承諾所發(fā)生的安全事故，由本人自行承擔責任。給他人人身財產(chǎn)或公共財產(chǎn)造成損失的，本人愿承擔一切經(jīng)濟賠償及法律責任。

　　10、其他： ①此安全責任書經(jīng)承諾人簽字蓋章后生效。

　　②此安全責任書的未盡事宜或因國家及政府部門有關(guān)法規(guī)發(fā)生變更，遵循國家及政府部門規(guī)定執(zhí)行。

　　③此安全責任書一式貳份，由出租人、承諾人各持一份。

　　承諾人（簽字或蓋章）：

　　承諾日期：

安全協(xié)議書10

　　為保障學生的人身安全，確保學生在上下學和參與道路交通時不會發(fā)生交通事故，我們學校與學生家長簽署了此安全協(xié)議書，以履行我們的安全責任。

　　一、學校將對學生進行交通安全教育，使其了解交通安全常識，并認識到交通安全責任的重要性。

　　二、對于家長自行或聯(lián)合雇用車輛接送學生上下學的情況，安全責任由學生家長承擔，聯(lián)合雇車的`責任由組織者負總責，而學校將負有監(jiān)管責任。

　　學校建議學生家長不要雇用以下情況的車輛：

　　1.實際駕齡不到三年的；

　　2.在一個年審期內(nèi)扣滿12分的；

　　3.曾經(jīng)發(fā)生過交通事故并負有責任的；

　　4.有犯罪記錄或身心不健康的司機。

　　三、學生家長教育孩子不要乘坐低速載貨汽車、三輪汽車、拖拉機等非客運車輛，以及未經(jīng)許可無牌無證、拼裝報廢或不符合安全技術(shù)標準的車輛。此外，也不要乘坐超員車輛或“黑車”，并在乘坐符合要求的車輛時要講公德、服從組織人員指揮，嚴格遵守乘車規(guī)定，提高防范交通事故的能力和自我保護能力。

　　四、學校和學生家長均要教育孩子們在步行或騎自行車上下學時要注意交通安全，遵守交通法規(guī)，不要與機動車搶道、在公路上追逐、嬉鬧和勾肩而行。同時，禁止學生騎電動自行車、電動摩托車或駕駛?cè)魏螜C動車輛。學生和家長要明確違反交通法規(guī)可能引發(fā)的危害和嚴重后果，對因個人原因或行為不當引發(fā)的交通事故或造成的傷害自行負責。

　　五、此協(xié)議書一式兩份，由學校和學生家長各執(zhí)一份。

　　學生班級：

　　學生簽字：

　　學生家長簽字：

　　____年___月___日

安全協(xié)議書11

　　甲方：學校

　　乙方：家長學生班級

　　乙方教育對象來我校就讀，接受我校教育管理，為了雙方共同利益，確保教育對象身心健康發(fā)展，創(chuàng)造平安校園，甲乙方達成以下協(xié)議：

　　第一條甲方的義務及權(quán)利

　　1。按國家教育方針開課，正確教育學生，履行《民辦教育促進法》和《教師法》中相關(guān)義務和權(quán)利，為教育對象營造良好的教育環(huán)境。

　　2。加強校園環(huán)境建設，確保孩子在校各方面安全和身心健康發(fā)展。

　　3。為走讀生提供安全保障機制，在正常教學期間，嚴禁走讀生私自離開學校。

　　第二條乙方的義務及權(quán)利

　　1、家長督促孩子按時到校，并要求家長接送學生，確保孩子來校途中的安全。

　　2、不得托付任何人接送孩子，若有特殊情況，需與學校主管部門取得聯(lián)系，學生在校外安全一切由乙方負責。

　　3、乙方學生如果犯有以下錯誤之一者，學校將其勸退，不退學費，并不得找任何借口糾纏學校：

　　經(jīng)常遲到、曠課、早退達20次，嚴重不服從學校管理的；

　　上學途中，經(jīng)常逛網(wǎng)吧、游戲廳，在外抽煙喝酒達3次；

　　在校外，以黃岡學生的名義，違反社會治安管理條例，做有損學校聲譽的；

　　轉(zhuǎn)讓走讀生出門證的`，致使他人在校外違紀違規(guī)，乙方需負全責；

　　與校外人員交往，私自帶社會閑雜人員進校，惹是生非的；

　　幫校內(nèi)學生帶煙酒等違禁物品，一經(jīng)查實的。

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力，從簽字之日起生效，至乙方學生離開甲方學校。

　　甲方簽章：乙方家長簽字：

　　乙方學生簽字：

　　年月日

安全協(xié)議書12

　　甲方：上海鴻禧物業(yè)管理有限公司

　　乙方（業(yè)主）：

　　丙方（施工單位）：

　　茲就乙方委托丙方在甲方管理的鴻禧花園社區(qū)內(nèi)進行乙方所擁有房屋裝修工程事宜，經(jīng)叁方協(xié)商簽定本協(xié)議書，具體條文如下，系叁方共同遵守：

　　１．應注意之事項

　　上海鴻禧花園社區(qū)為一個高級商住物業(yè)，管理公司必須嚴格管制各項裝修工程，以使鴻禧花園社區(qū)能成為高尚而環(huán)境優(yōu)美的高級物業(yè)，并祈達成下列目的：

　　(1)促使物業(yè)價值日增;

　　(2)減少火警發(fā)生及因擅自加建或改裝而引致之安全及衛(wèi)生問題;

　　(3)避免擾及鄰居;

　　(4)減少日后物業(yè)保養(yǎng)難題;

　　(5)確保遵守xx市政府及房管機關(guān)有關(guān)法規(guī)。

　　(6)業(yè)主應嚴格遵守有關(guān)現(xiàn)行法規(guī)的規(guī)定，并聘用法律規(guī)定的認可人士進行工程。若有任何疑問，應向xx市政府及有關(guān)房管機關(guān)查詢。

　　２．裝修及施工工程守則

　　單元的業(yè)主如需在該單元內(nèi)進行裝修，業(yè)主及其所雇用的施工單位必須嚴格遵守管理公司的有關(guān)規(guī)定和安裝標準進行裝修工程，不得損及社區(qū)房屋的建筑結(jié)構(gòu)。一切費用由業(yè)主自行負擔。業(yè)主及其所雇用的施工單位應遵守的規(guī)定包括但不限於：

　　（1）在對該單元進行裝修前，業(yè)主必須向管理公司提出書面申請（申請表如附件），并提供該單元有資質(zhì)的'設計單位有效圖簽的裝修圖紙（包括但不限於平面配置圖、水電施工圖）和資料。在不影響社區(qū)房屋結(jié)構(gòu)、管道、電源、整體外觀、公共設施等和不觸犯本公約規(guī)定、有關(guān)政府法規(guī)下，管理公司會對業(yè)主的申請進行審批，審批工作自資料完整的申請表提交后叁個工作天完成，若有資料欠缺或資質(zhì)不符，自補件完成后叁個工作天完成審批；

　　（2）施工單位或裝修公司在進行裝修前必須對所裝修工程投保有效的、具足夠保險金額的"安裝工程一切險"和"安裝工程第叁者責任險"（安裝工程期間）。投保保險所需的保險費或任何其他費用均由業(yè)主、施工單位或裝修公司自行負擔。未經(jīng)管理公司審閱和批準的安裝工程，任何加建及改裝工程一概不準動工。

　　（3）施工單位人員進入社區(qū)，經(jīng)管理公司批準并辦妥各式出入通行證后方可施工；施工單位人員進入社區(qū)必須遵守管理公司對於門衛(wèi)保安要求的作業(yè)規(guī)登記等手續(xù)。

　　（4）業(yè)主經(jīng)管理公司同意對該單元進行裝修后，業(yè)主須與管理公司安排施工材料的搬運時間、地點及所經(jīng)通道，不得占用、阻塞公共地方，亦不得弄污、損壞、堵塞公共地方和公共設施；

　　（5）進行裝修時，業(yè)主須保持社區(qū)公共地方和公共設備的清潔和該單元內(nèi)部衛(wèi)生，對施工用的材料、易燃物件或有揮發(fā)性的化學物品一定當心保管及使用，不可抽煙，以免發(fā)生災害。一切廢物和施工垃圾由業(yè)主自費并即時清除和運走；

　　（6）管理公司有權(quán)在施工期內(nèi)進入該單元視察各項工程是否符合管理公司的審批規(guī)格。如發(fā)現(xiàn)有違章施工情況，管理公司可要求業(yè)主和施工單位立即停工，并采取相應步驟糾正和補救違章施工情況，其間所引起的一切費用、損失或經(jīng)濟責任，均由業(yè)主自行負擔，與管理公司無涉。

　　（7）因裝修施工或其他任何行為引致他人受傷或財物損失均由業(yè)主負責。

　　（8）其他禁止項目，業(yè)主不得：

　　 (1)改變?nèi)魏吻馈⒐芫捌渌惭b置；

　　 (2)懸掛或裝設任何物件於窗外（綠化植栽除外但須注意安全）；

　　 (3)更改樓宇主要結(jié)構(gòu)(如支柱橫梁、結(jié)構(gòu)墻、樓面及天花）；

　　 (4)裝置神位或任何物體於單位外；

　　(5)更改原有屋外設計及外貌,例如不可擊穿外墻裝置空調(diào)機或其他用途；

　　 (6)在單元大門或窗口裝置鐵閘或窗花。

　　（7）空調(diào)機：社區(qū)所有單元內(nèi)已備有適當?shù)奈恢每晒┌惭b空調(diào)設備，管理公司嚴禁業(yè)主擊穿墻壁作安裝空調(diào)機或其他物件。及任何空調(diào)設備、室外管線任意垂懸、按置於非指定位置（尤其是外墻墻面）。

　　（8）電視天線：客廳及主人房間均設有電視視訊插座，接收有線電視節(jié)目及衛(wèi)星電視節(jié)目，因此嚴禁在窗戶及外墻裝置任何形式天線。

　　（9）抽氣風扇：社區(qū)所有單元內(nèi)廚房及不直接采光浴室皆預裝抽油煙機及抽氣扇，業(yè)主不得另擊穿墻壁或天花以安裝抽氣扇。

　　（10）遮陽篷帳及檐篷：任何臨時或永久性之遮陽篷及檐篷不得設置。

　　（11）門窗：所有業(yè)主不得拆除或更換建筑物外觀門窗，門窗亦不可改裝反光玻璃或是其他類似材質(zhì)，以免影響其他住戶。

　　（12）裝修工程施工時間：為避免裝修工程施工所產(chǎn)生的噪音、污染影響小區(qū)住戶的安寧，施工時間訂為上午08:00至晚上20:00時，在此時段以外時間禁止施工，如因特殊狀況需要在規(guī)定時段以外時間施工，必須先向管理公司申請施工許可，經(jīng)審批通過以后才準許施工（但一定要遵循審批時要求的條件）。

　　３．裝修公司及裝修公司保證金

　　業(yè)主可自由選擇及聘用裝修公司，但該裝修公司必須具備合乎現(xiàn)行法律規(guī)定的資質(zhì)及證明文件。如自行聘用的裝修公司或其員工有任何違約、疏忽或任意行為造成社區(qū)或其他業(yè)主經(jīng)濟或精神損失，該業(yè)主須負責。故懇請各業(yè)主在選擇裝修公司前，必須考慮該公司的聲譽及其可靠程度。為保障業(yè)主利益及維持良好的社區(qū)環(huán)境，所有申請在鴻禧花園社區(qū)施工的業(yè)主都需要向管理公司登記、申辦施工許可并責成施工單位繳付保證金人民幣二仟伍百元正（金額可按需要隨時調(diào)整）。此項保證金作為保證該業(yè)主及其所雇用的施工單位在裝修某單元完工后，清理所有裝修廢料、自費修理所有因裝修工程而導致?lián)p毀的公共設施，及將管理公司發(fā)出的工作證交回。該等工人出入本社區(qū)時，必須出示其工作證供駐守社區(qū)入口的保安管理員查驗登記。裝修公司須繳交每張臨時工作證保證金人民幣伍拾圓正及制作費每張___元（此金額可依實際狀況需要而隨時變動），管理公司才發(fā)給臨時工作證。管理公司會隨時突擊檢查裝修工人是否領(lǐng)有管理公司發(fā)給的工作證。管理公司有權(quán)拒絕任何未領(lǐng)有工作證之裝修工人在社區(qū)內(nèi)進行任何工程。管理公司在確定裝修公司完全遵守有關(guān)條款后，并經(jīng)有關(guān)業(yè)主在裝修工程申請表背面簽認該公司裝修其單元妥當后，裝修保證金可以免息發(fā)還。未經(jīng)業(yè)主背書之裝修公司保證金，在通常情況下不會發(fā)還。倘若裝修保證金不足彌補上述費用時，有關(guān)業(yè)主須責成施工單位向管理公司繳付其差額。裝修保證金一經(jīng)退還后，如業(yè)主再欲裝修，必須重新申請并再繳裝修保證金，方可施工。為保障業(yè)主本身利益，殷望各業(yè)主衷誠合作，管理公司辦理登記，主動提供裝修公司資質(zhì)證明及繳交保證金。

　　４．改裝及加建工程

　　當業(yè)主裝修物業(yè)時，謹請留意切勿違反政府條例或"業(yè)主公約"，否則業(yè)主須將物業(yè)恢復原狀，或有可能受到xx市政府有關(guān)機關(guān)檢控。

　　未經(jīng)鴻禧花園社區(qū)管理公司書面批準之加建及改裝工程，一概不準動工。經(jīng)鴻禧花園社區(qū)管理公司批準加建及改裝工程申請書，只表示管理公司不反對所擬加建及改裝工程，而任何工程若有違反國有土地使用許可證或／及公約或／及市政府法規(guī)各條款，發(fā)展商及管理公司概不負責。加建及改裝工程批準書須經(jīng)市政府有關(guān)機關(guān)或其他有關(guān)政府部門的允許及批準方能成立。

　　倘若發(fā)現(xiàn)有非法或未經(jīng)批準的加建及改裝工程正在進行或存在，管理公司可依法采取法律行動或其他行動加以制止，或依據(jù)公約條款要求作出更正。如有任何法律費用或／及有關(guān)支出或／及賠償，須由有關(guān)業(yè)主全部負責。如有疑問，請尋求獨立專業(yè)意見及向管理公司查詢。

　　５．裝修工程如用重型機械須知

　　除非已得管理公司書面批準及由裝修商交付特別裝修保證金，任何重型機械不得進入本社區(qū)內(nèi)。

　　６．若有其他未盡事宜另行協(xié)議處理之

　　甲方：上海鴻禧花園物業(yè)管理處

　　法人代表：

　　聯(lián)絡電話：

　　乙方（業(yè)主）：

　　丙方（施工單位）：

　　法人代表：

　　聯(lián)絡電話：

　　地址：

　　簽訂日期：__________年_________月_________日

安全協(xié)議書13

　　甲方：南通中業(yè)路橋工程有限公司

　　乙方：連云港市豐旺船務工程有限公司（蘇連海機29、99）

　　為加強船舶租用期間的安全管理，避免安全責任事故的發(fā)生和其它潛在安全隱患，使其更好的為海上作業(yè)服務，特簽訂租用船舶安全協(xié)議。

　　一、甲乙雙方共同遵守的安全職責

　　1、甲乙雙方必須認真貫徹國家和有關(guān)部門制定的安全生產(chǎn)方針、政策、法規(guī)、制度和海事部門的各項安全規(guī)定，不斷完善安全生產(chǎn)條件，建立健全并落實安全生產(chǎn)責任制。嚴格遵守相關(guān)安全操作規(guī)程。

　　2、堅持“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，不得違章指揮和違章作業(yè)。在組織施工生產(chǎn)時先落實安全保護措施，防止事故放生。

　　3、雙方均應對船員進行安全教育，遵守港監(jiān)和航管部門的航行規(guī)定，按操作規(guī)程操作，保證安全、杜絕事故。

　　4、甲乙雙方共同組織定期和不定期對水上施工的作業(yè)環(huán)境、操作設施、設備、用具等認真檢查，發(fā)現(xiàn)隱患，應立即停止施工，并由有關(guān)人員落實整改，合格后方可繼續(xù)施工。

　　5、發(fā)生事故時，應立即采取措施保護現(xiàn)場，搶救傷員，防止事故擴大。

　　二、乙方安全責任

　　1、乙方船舶除持有真實有效的船舶國籍證書及船舶登記證書外，還應符合海事主管機關(guān)的其他要求。

　　2、施工船舶應按《中華人民共和國船舶最低安全配員規(guī)則》配備足以保證船舶安全的適任船員。

　　3、乙方必須按規(guī)定配備足夠的救生筏、救生圈、救生衣等安全設備，和必要的消防器材。在臨水作業(yè)或在甲板上行走時，必須穿戴好救生衣。

　　4、乙方必須在施工過程中嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，對被租用船舶設備、人員的安全負責，一旦發(fā)生安全事故，由乙方承擔一切責任。

　　5、乙方人員對所在的施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境、操作設備設施、工具用具等必須認真檢查。一經(jīng)作業(yè)，就表示乙方確認施工場所、作業(yè)環(huán)境、設備設施、工具用具等符合安全要求和處于安全狀態(tài)。作業(yè)過程中由于上述因素而導致的事故后果由乙方自負。

　　6、乙方對船舶載重必須每次檢查，不能超載、每次載重必須按有關(guān)安全規(guī)定執(zhí)行。

　　7、租用期間，船舶及船員的自身安全由乙方自己負責。在作業(yè)過程中，因乙方原因發(fā)生的事故由乙方自行上報、調(diào)查、處理、賠償、結(jié)案，并上報乙方上級主管部門，甲方不承擔任何責任。

　　8、乙方必須嚴格按照國家有關(guān)法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定及甲方要求制定合理的環(huán)境保護措施并有效地執(zhí)行。

　　9、參加甲方召集的安全教育培訓、安全生產(chǎn)活動。提出改進安全管理、消除事故隱患的建議。

　　10、嚴格按照海事管理部門審核同意的航路航行，嚴格在海事部門指定的位置穿越航道，嚴格遵守甲方制定的穿越航道管理規(guī)定。

　　11、所有船舶嚴禁在禁錨區(qū)錨泊，嚴禁在禁航區(qū)航行。

　　12、嚴格遵守海事部門及甲方制定的船舶避讓管理規(guī)定，進行主動避讓。

　　13、制定并落實防風、防臺、防霧等各項安全措施，嚴格按照海事部門的要求，采取相關(guān)措施，以策安全。

　　14、認真收聽每天氣象預報，做好船舶避風工作。當風力達到抗風等級以上，要安排船舶撤離施工現(xiàn)場，到指定的避風水域避風，并落實人員值班，落實防御措施。

　　15、在冬季施工作業(yè)中，要落實好船舶防凍、防滑、防火和用電的安全措施，保障人員和作業(yè)的'安全。

　　16、乙方必須嚴格執(zhí)行甲方制定的水上施工安全管理方案、管理制度、規(guī)定措施，嚴格服從甲方安全管理。

　　17、乙方海上作業(yè)必須保證船舶航行安全，如甲方有違反安全之處，乙方有權(quán)拒絕航行作業(yè)。

　　18、保險

　　（1）乙方租用的船舶必須參加保險和第三者責任險并提供保險單復印件。

　　（2）乙方租用的船舶所屬船員必須有人身保險并提供保險單復印件。

　　三、甲方安全責任

　　1、甲方對施工現(xiàn)場安全管理負責。組織指揮現(xiàn)場安全生產(chǎn)，向乙方公布企業(yè)、本施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對乙方安全生產(chǎn)實施監(jiān)督管理。

　　2、在安排乙方工作時針對其施工內(nèi)容、工藝要求，提出施工方法，以書面形式向甲方施工負責人進行安全技術(shù)交底，交底由甲、乙雙方簽字備案。

　　3、對乙方安全行為進行日常監(jiān)督檢查，糾正違章指揮和違章作業(yè)。發(fā)現(xiàn)嚴重的違章違紀和事故隱患，應立即責令停工，監(jiān)督整改并按雙方商定的管理辦法進行處理。嚴重者終止合同，清退出場，所造成的一切經(jīng)濟損失由甲方承擔。

　　4、一旦發(fā)生傷亡事故按規(guī)定立即報告有關(guān)部門。

　　四、本責任書經(jīng)簽字后立即生效，直至本船退場后失效。

　　本安全協(xié)議一式貳分，甲、乙雙方各執(zhí)壹份，未經(jīng)簽訂船舶不得進入施工現(xiàn)場作業(yè)。

　　甲方：

　　乙方：中鐵十三局集團福平鐵路FPZQ—4標項目經(jīng)理部一分部

　　甲方代表：乙方代表：

　　簽訂日期：年月日

　　簽訂地點：

安全協(xié)議書14

　　甲方：xx培訓學校

　　乙方（家長）：

　　少年兒童是祖國的未來和希望，青少年的健康成長事關(guān)民族前程，家庭幸福和社會穩(wěn)定的大事。而保障他們健康安全的成長不僅要靠學校，還需要家長的積極配合，為了確保貴子女的安全健康成長，甲乙雙方協(xié)商一致。特簽訂學生（走讀生）安全責任協(xié)議，內(nèi)容如下：

　　一、甲方現(xiàn)有兩種接送方式供乙方選擇，請乙方選其一。在括號內(nèi)打“√”在橫線上簽名：

　　1、家長接送：學生由家長來校親自接回家，如未被按時接者一律留校待接，超過放學時間30分鐘，學生仍未被接須告知班主任事由，未通知的.其留校待接期間所發(fā)生的安全事故由乙方負責。

　　2、學生自回：學生自行回家（走路或騎自行車回家）校外發(fā)生的安全事故由乙方負責，希望乙方長期對小孩進行安全教育。

　　二、其它安全要求：

　　1、乙方應不準未滿12周歲的子女騎自行車上路，學生騎自行車不準帶人；禁止子女駕駛機動車輛；要求子女遵守交通規(guī)則，不闖紅燈，不搶道，不搭肩行，拐彎十字路口要小心，過馬路時要做到：一停，二看，三通過；不在公路上踢球、游玩、奔跑、嬉鬧，時時處處注意交通安全。

　　2、家長是未成年子女的監(jiān)護人，擔負著教育子女成長的義務，請遵照上述協(xié)議內(nèi)容要求執(zhí)行，切實擔負起對子女的監(jiān)護責任。同時，甲方建議：你應充分利用各種機會過問子女在家、在校的表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)子女在學習、生活、思想上所遇到的困難，切實解決子女的后顧之憂，以便配合學校抓好教育工作。

　　班主任老師聯(lián)系電話xxxx

　　家長聯(lián)系電話xxxx

　　甲方：xx英語培訓學校

　　乙方：

　　班主任簽名：

　　學生簽名：

　　xx年xx月xx日